Text: Katja Alexanderson Illustration: Helena Lunding Hultqvist
Kastrullen med pulversoppa hamnar på kaffebryggarens värmeplatta i stället för på spisen. Men kvinnan som fått i uppgift att fixa en ”Varma koppen” märker inte att det blivit fel. Redan valet att göra soppan i en kastrull (i stället för hälla pulvret i en mugg och använda vattenkokare) skapar oväntade frågetecken kring kognitionen, då det på avdelningen inte fanns några tydliga tecken på nedsatt funktion. Kaffebryggaren hanterar hon ungefär som man brukar och har flyttat fram den på bänken. Först när arbetsterapeuten frågar om hon vanligtvis använder bryggaren när hon ska göra soppa upptäcker hon spisen och flyttar kastrullen, utan att säga ett ord om att det blev tokigt.
– När du gör en kognitiv bedömning är det tre aspekter du behöver ha med: insikt, utförande och vilken kognitiv påverkan det är som inverkar på utförandet. Och om personen har tillräcklig inlärningsförmåga.
Orden är Ann Björkdahls. Hon är docent och universitetssjukhusöverarbetsterapeut på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Hon har lång erfarenhet av att stötta personer med kognitiva nedsättningar så att de, trots sina problem, ska kunna leva sina liv som de vill och behöver.
Sedan början av 1980-talet har Ann Björkdahl arbetat med hjärnskaderehabilitering och för drygt tio år sedan skrev hon boken Kognitiv rehabilitering. Nu har hon precis kommit med uppföljaren Praktisk tillämpning inom kognitiv rehabilitering som fokuserar på interventioner. Men för att kunna välja rätt intervention krävs en bra bedömning och enligt Ann Björkdahl är observation i aktivitet grunden för det.
– Det finns inga instrument eller tester som egentligen kan spegla alla tre aspekterna av den kognitiva nedsättningen. Och de som finns säger väldigt lite om graden av problemet eller hur det yttrar sig i verkligheten – och om vad man ska göra.
Hon konstaterar att till exempel ett screeninginstrument som MoCA-test tydliggör att det finns problem, men att det är svårt att omsätta resultatet praktiskt, för att till exempel göra en adekvat vårdplanering eller välja lämpliga interventioner. Och tillägger att även om ett test visar på nedsatt exekutiv funktion behöver inte det vara hela sanningen. Dålig uppmärksamhet kan vara boven.
– Har du dålig uppmärksamhet hör du kanske inte riktigt frågan eller tar inte in hur du ska göra uppgiften enligt instruktionen. Har du mycket nedsatt uppmärksamhet kan du få fel på alla uppgifter.
I stället förespråkar hon att man bedömer kognitivt fungerande genom observation i aktivitet, med tillägg av dynamisk bedömning för att få svar kring om personen drar nytta av ledtrådar. Valet av aktivitet ska utgå från vad personen vill och behöver göra, men också vara på rätt komplexitetsnivå för att synliggöra vilka problem den kognitiva nedsättningen orsakar. Under observationen antecknar arbetsterapeuten med vardagliga ord vad som går fel. Det är viktigt att inte för tidigt fastna i orsaken. Att en person tar skinka på mackan i stället för ost som överenskommet kan bero på såväl bristande uppmärksamhet vid instruktionen som ett plötsligt infall. När personen fastnar eller gör fel ger arbetsterapeuten ledtrådar till hur det går att ta sig vidare. Beroende på hur specifika ledtrådar som krävs går det att avgöra hur medveten personen är om sina problem och vilken förmåga hen har att använda olika typer av strategier.
– Nyckeln är att få fram vilken insikt om problem som finns. Det är nummer ett. Sedan handlar det om vilken typ av fel som görs och om man kan benämna det som uppmärksamhet, informationsbearbetning och så vidare.
Graden av medvetenhet, eller insikt, avgör vilka interventioner som är aktuella. En person kan ha insikt om sina minnesproblem, men kopplar inte svårigheterna i vardagen till den kognitiva nedsättningen utan söker andra förklaringar. Resultatet blir att hen inte kan eller vill kompensera för nedsättningen själv, och då behöver någon annan hjälpa till.
En annan person har förmågan att koppla ihop när det blir tokigt i vardagen med sina minnesproblem, men först när det väl händer. Då behövs stöd för att kompensera i tid, exempelvis i form av en generell strategi så att man inte behöver ta ställning till om den behövs eller inte. Det kan vara att alltid skriva en inköpslista, oavsett om det är tre eller 17 saker.
En tredje person har själv förmågan att avgöra om det behövs en anpassning innan en aktivitet, beroende på hur komplex och utmanande den är. Personen kan i så fall vara hjälpt av stöd och idéer kring hur strategierna och anpassningen ska utformas.
Ann Björkdahl tillägger att en person kan ha betydligt mildare problem än kvinnan i det inledande exemplet och ändå uppleva påtagliga svårigheter i vardagen.
– Har du brister i uppmärksamhet, som gör att du inte uppmärksammar all information, kommer du få svårt att få ihop uppgifter trots att du egentligen har förmågan. Du har helt enkelt inte tillräckligt med information för att kunna dra rätt slutsatser.
Men om personen har insikt om den bristande uppmärksamheten går det att utforma strategier och även att diskutera i vilka situationer det kan uppstå problem.
Eftersom det är så viktigt att få klarhet i graden av insikt understryker Ann Björkdal vikten av observationer i aktivitet. Hon har full förståelse för att det är pressat ute i verksamheterna, hon arbetar själv kliniskt, men tycker att det är viktigt att arbetsterapeuter står upp för att det krävs både tid och praktiska möjligheter, oavsett om det handlar om tillgång till träningskök eller möjlighet att göra hembesök.
– Det handlar verkligen om att tro på våra metoder. Det kan också komma beställningar ifrån läkare på att göra ett screeningtest. Då måste vi vara starka och kunna säga att vi gör en observation i aktivitet i stället, för det ger mer för planeringen framåt. Det är jätteviktigt att vi talar om att vi behöver de här arenorna för att kunna göra våra bedömningar.
Men när bedömningen väl är gjord, hur väljer man intervention? I sin nya bok lyfter Ann Björkdahl fram olika evidensbaserade interventioner och sätter in dem i en svensk kontext. Utgångspunkten vid interventionsvalet är: graden av insikt, inlärningsförmåga, typ av kognitiv nedsättning och svårighetsgraden på nedsättningen.
Målen för rehabilitering behöver alltid utgå från personen, vad den vill och behöver göra i sin vardag. Men samtidigt finns det en ekonomisk verklighet att förhålla sig till.
– Kan vi göra en liten insats som gör att man kan klä på sig själv behöver inte hemtjänsten komma på morgonen. Utan de kommer bara var tredje dag och hjälper till med duschning. Då har man ju vunnit även i ekonomi.
Hon fortsätter:
– Ibland kan det bli lite konflikt. Patienten skulle kanske hellre kunna ha trevligt under dagen och klara att vara ute på internet, svara på mejl eller vara med i någon community än att lägga sin kraft på att klä på sig.
Ett sätt att underlätta valet av intervention är att använda ett generellt beslutsträd, ursprungligen framtaget av amerikanska forskare. I boken återfinns också specifika beslutsträd, eller flödesscheman, för val av intervention vid olika typer av kognitiva nedsättningar. Därtill presenteras ett stort antal användbara och evidensbaserade interventioner.
– Har personen medvetenhet om sina problem handlar det alltid om strategier. För strategier gör att man kan bli mer oberoende i många olika situationer.
I boken går Ann Björkdahl även igenom olika pedagogiska metoder, bland annat multicontext approach där man i stället för att öka svårighetsgraden i en aktivitet fokuserar på att kunna använda samma strategi i olika sammanhang. Det kan vara att först använda en checklista för att få med sex ingredienser i en grönsallad, för att sedan göra en fruktsallad med sex frukter.
– Nästa aktivitet kan vara att packa en väska med sex saker. Det är helt annorlunda än att göra sallad. Men själva grejen, att få med alla saker man behöver, är den samma och stödet som används en checklista. Slutligen kanske det handlar om att göra sex olika ärenden på stan.
Ann Björkdahl säger att en av de stora utmaningarna när det gäller kognitiv rehabilitering är vem som ska genomföra interventionerna. Vårdtiderna inom slutenvården är korta och såväl den öppna specialistvården som primärvården har begränsade resurser. Dessutom måste alla överrapporteringar fungera. Hon har inget svar på frågan, men tror att arbetsterapeuter måste bli tydligare med att det behövs tid och resurser för såväl observationer i aktivitet som för interventioner. Det kan vara en viktig investering för samhället och personens livskvalitet.
– Vi behöver nog vara lite mer på barrikaderna.
Hon hoppas att arbetsterapeuter ska kunna använda boken nästan som en manual för kognitiv rehabilitering, men poängterar att det också krävs såväl utbildning som övning.
Avslutningsvis tycker hon att även den som inte jobbar med kognitiv rehabilitering har nytta av att läsa boken: Hur lätt kan personen jag möter ta till sig instruktioner, komma ihåg dem – och har hen förmågan att genomföra eventuella övningar? Klarar hen att delta i en gruppaktivitet? Kommer ortosen bara att ligga oanvänd?
– Kognitionen spelar alltid roll. Man behöver ha med den i all rehabilitering.