Följ debatten om evidens och Sensory Integration

I Arbetsterapeuten 5/21 skrev tre forskare om vad de ser som risker vid införandet av Sensory Integration i offentlig vård. Repliker längre ner.

Läs repliken (nr 1/22): ”Evidens finns för ASI”

Läs repliken (nr 1/22): ”Finland ser annorlunda på SI-terapi”

Läs slutrepliken (nr 2/22): ”Arbetsterapeuter är mer än en-metods-terapeuter”

 

Forskare: Alla arbetsterapeuter har ett professionellt ansvar att utöva evidensbaserad praktik

Arbetsterapeuter behöver ha ett vetenskapligt resonemang och diskussion kring evidens, det stärker vårt lärande och fundamentet i professionen arbetsterapi. Som legitimerad profession har vi ansvar gentemot de personer vi möter att erbjuda interventioner som är evidensbaserade. Med evidensbaserad praktik menas medveten användning av bästa tillgängliga vetenskapliga faktaunderlag, klinisk erfarenhet och patientens preferenser. Hur ska arbetsterapeuter kunna leva upp till detta, när samhällets förändringar drar åt ett annat håll? Många verksamheter beräknar kvantitet eller samlar ”pinnar” snarare än att fokusera på kvalitet. Utrymme saknas ofta för tidskrävande interventioner trots påvisad evidens. Dessutom finns begränsad tid för reflektion, kompetensutveckling och uppdatering av aktuell forskning. Det innebär en risk att det inte ges tid att kritiskt granska metoder som implementeras.

Dessa funderingar aktualiserades när vi uppmärksammat att metoden Sensory integration (SI) implementerats inom offentlig vård i Sverige. Vi, med många år som verksamma arbetsterapeuter, blev förvånade eftersom metoden var aktuell under 1970–80-talen tillsammans med andra metoder som grundar sig på en hierarkisk modell av nervsystemet, såsom Bobath, Petö, Doman, Voijta. Med åren har det kommit mer vetenskap kring hjärnans funktioner och nervsystemets komplexa system. Många av dessa metoder försvann för att ge plats åt andra, där den hiearkiskt dominerande utgångspunkten ersatts med ny kunskap om systemteori. Arbetsterapeutisk forskning har i dag ett top-down-perspektiv samt belyser betydelsen av miljön och aktivitetens sammansättning. Detta har påverkat debatten om SI och gjort att metoden varit omdebatterad både internationellt och nationellt under flera decennier.

Ytterst handlar det om hur vi som arbetsterapeuter använder och implementerar metoder i verksamheterna. Hur tänker vi som profession kring de interventioner vi använder? Hur använder vi resurserna i den offentliga vården utifrån hälsoekonomi i relation till vårt ansvar för de personer vi erbjuder våra insatser? Allra viktigast är att skapa en ökad medvetenhet och dialog kring dessa frågor. Vi måste kräva både tid och utrymme för reflektion kring implementering.

Arbetsterapeutisk forskning har tagit enorm fart på några decennier, allt utifrån aktivitetsvetenskap, bedömningsinstrument och interventioners effektivitet vid olika funktionstillstånd. Många metoder som bygger på beprövad klinisk erfarenhet har beforskats och därmed stärkt sitt berättigande, men mycket finns kvar att göra. Vi som forskare kan vittna om att vägen är både krokig och lång innan forskningsresultat blir implementerade i verksamheterna. För utländska studier behöver vi diskutera hur metoderna fungerar i svensk kontext och göra kompletterande studier utifrån validitet och reliabilitet. Vid implementering av äldre metoder, som SI, krävs särskild försiktighet, med hänvisning till att bevismängden av påvisad effekt är begränsad och för att de bygger på teorier som inte längre är aktuella. Genom att utarbeta riktlinjer kring hur metoder implementeras kan metoder med god evidens användas. Riktlinjerna bör innefatta forskningsläget kring det arbetsterapeutiska ämnet, kliniska erfarenheter, andra teorier av generell natur och personcentrerat förhållningssätt utifrån de individer som erbjuds insatsen.

Vi önskar att en öppen debatt kan ta fart i tidskriften Arbetsterapeuten med avsikt att stärka vår profession.

Ann-Marie Öhrvall, med.dr., leg. arbetsterapeut
Marie Peny-Dahlstrand, docent, leg. arbetsterapeut, specialist i habilitering och handikappomsorg
Git Lidman, universitetslektor, med.dr., leg. arbetsterapeut, specialist i habilitering och handikappomsorg

 

 

Replik: Evidens finns för ASI

Vi arbetsterapeuter måste ha förmågan att kritiskt granska metoder och se vilken kunskap vi behöver i våra olika verksamheter. Under åren 2011–2015 utfördes fem stora forskningsprojekt som helt oberoende av varandra påvisade evidens för metoden Ayres Sensory Integration® (ASI) för ökad funktionsförmåga, aktivitet och delaktighet för barn med autismspektrum diagnos (Dunbar et al., 2012; Iwanaga et al., 2014; Pfeiffer et al., 2011; Preis & McKenna, 2014; Schaaf et al., 2014). Studier visar även evidens för ASI som standardiserad interventionsmetod för barn med senso-motoriska funktionsnedsättningar (Andelin et al., 2021).

Efter att ha läst insändaren i Arbetsterapeuten nr 5/2021 vill vi lyfta fram en oro över att en behandlingsmetod som kritiskt granskats och utvärderats i flera studier (Case-Smith et al., 2015; Hume et al., 2021; Kashefimehr et al., 2018) samt används av arbetsterapeuter över hela världen utpekas i tidskriften Arbetsterapeuten som att ha ett lågt bevisvärde. Att vi arbetsterapeuter har ett professionellt ansvar att erbjuda insatser utifrån bästa möjliga vetenskapliga grund är av betydelse. Arbetsterapeuter är legitimerade yrkesutövare som arbetar i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta förutsätter vi är en självklarhet i dag och som egentligen inte behöver debatteras. Men det vi skulle vilja föra in i debatten är att det finns en stor efterfrågan av verksamma metoder för de arbetsterapeuter som arbetar med barn och ungdomar inom nya arenor. Vi finns i dag även representerade som yrkeskategori inom till exempel skolan, barn- och ungdomspsykiatrin och privat verksamhet, vilket är en stor förändring från när arbetsterapeuterna började arbeta med barn och ungdomar i Sverige, då vi i huvudsak arbetade inom habilitering och på sjukhusens barnkliniker.

Vi anser därför att det är viktigt att undersöka vilka metoder som har bästa möjliga evidens för de behov som arbetsterapeuter möter vid dessa utökade arenor. Vi ska naturligtvis värna om kvalitet och kräva tid till att kritiskt granska våra metoder, men vi behöver också ha en öppen attityd till att samarbeta med professioner även utanför den traditionella hälso- och sjukvården för att möta barns och ungdomars behov av stöd vid aktivitet och delaktighet i vardagen.

Vi blir förvånade över hur författarna till ”Opinion” i Arbetsterapeuten nr 5/2021 så starkt kritiserar Sensory Integration (SI) och skriver att teorierna inte längre är aktuella. SI är en metod med lång tradition som inte kan jämföras med andra nämnda metoder från 1970- och 1980-talen, då denna metod är direkt kopplad till SI-teorin som kontinuerligt granskas och revideras baserad på ny forskning. SI är även ett brett begrepp som inte kan likställas med Ayres Sensory Integration® (ASI) där det i dag finns kriterier ”Fidelity” för att tydliggöra vad som ska ingå i behandling och forskning. Det är därför intressant att det finns ett så starkt motstånd hos vissa arbetsterapeuter i Sverige för denna metod, framför allt då ASI nu är en evidensbaserad metod som rekommenderas i USA till barn med autism (Hume et al., 2021).

För att vi ska kunna öka förståelsen för och ge stöd till personer som upplever till exempel sensorisk bearbetningsproblematik i vardagen, krävs ett top-down-perspektiv där hela vardagen beaktas. Ett mycket omfattande arbete baserat på forskning har utförts i syfte att utveckla nya bedömningsmetoder där barn, ungdomar och vuxna inkluderas. Bedömningsmetoder som fångar aktivitetsutförande och delaktighet. Vi bör i vår kliniska verksamhet använda standardiserade bedömningsinstrument för att klargöra orsakerna till individers aktivitets- och delaktighetsproblem.

En utbildning riktad främst till svenska arbetsterapeuter, med syfte att öka kunskapen om ASI och jämställa med den som finns hos våra grannländer Finland och Danmark, genomfördes i samarbete med Erasmus+ under 2021. Målet med utbildningen var bland annat att delge senaste forskning inom neurologi kopplad till sensorisk integration samt vikten av att ha ett top-down-perspektiv, där aktivitet och delaktighet i vardagen är i ständigt fokus. En sekundär del i projektet Erasmus+ är också att översätta och normera ett nyligen utvecklat bedömningsinstrument inom ASI för att kunna anpassas och användas i en svensk kontext (Holmlund & Orban, 2021).

Föräldrar till barn med sensoriska bearbetningssvårigheter som har haft kontakt med ASI-utbildade arbetsterapeuter i andra länder i Europa, efterfrågar denna behandling i Sverige. Med detta vill vi säga att ASI är en metod som vi i Sverige bör acceptera som evidensbaserad och se att den kan vara ett alternativ till den evidensbaserade vård vi arbetsterapeuter redan erbjuder.

Svenska föreningen för Sensorisk Integration enligt Ayres, SSIA
Gunilla Leinsköld, ordförande SSIA, leg. arbetsterapeut
Kristina Orban, vice ordförande SSIA, dr.med.vet, leg. arbetsterapeut
Marie Holmlund, styrelseledamot SSIA, MSc, leg. arbetsterapeut

 

Referenser:

Andelin, L., Reynolds, S., & Schoen, S. (2021). Effectiveness of occupational therapy using a sensory integration approach: A multiple-baseline design study. American Journal of Occupational Therapy, 75, 7506205030. https://doi.org/10.5014/ajot.2021.044917

Case-Smith, J., Weaver, L.L. & Fristad, M.A. (2015). A systematic review of sensory processing interventions for children with autism spectrum disorders, Autism, 19(2), 133-148. https://doi.org/10.1177/1362361313517762

Dunbar, S.B., Carr-Hertel, J., Lieberman, H.A., Perez, B., & Ricks, K. (2012). A pilot study comparison of sensory integration treatment and integrated preschool activities for children with autism. Internet Journal of Allied Health Sciences and Practice, 10,6. https://doi.org/10.46743/1540-580X/2012.1407

Iwanaga, R., Honda, S., Nakane, H., Tanaka, K., Toeda, H., & Tanka, G. (2014). Pilot study: Efficacy of sensory integration therapy for Japanese children with high-functioning autism spectrum disorder. Occupational Therapy International, 21, 4-11. https://doi.org/10.1002/oti.1357

Kashefimehr, B., Kayihan, H., & Huri, M. (2018). The effect of sensory integration therapy on occupational performance in children with autism. OTJR: Occupation, Participation, and Health, 38(2), 75-83. https://doi.org/10.1177/1539449217743456

Holmlund, M., & Orban, K. (2021). Translation and cross-cultural adaptation of the performance-based test - Evaluation in Ayres Sensory Integration ®. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 28(8), 609–620. https://doi.org/10.1080/11038128.2020.1831059

Hume, K., Steinbrenner, J.R., Odom, S.L., et al. (2021). Evidence-based practices for children, youth and young adults with autism: Third generation review. Journal of Autism and developmental disorders. https://doi.org/10.1007/s10803-020-04844-2

Pfeiffer, B. A., Koenig, K., Kinnealey, M., Sheppard, M., & Henderson, L. (2011). Effectiveness of sensory integration interventions in children with autism spectrum disorders: A pilot study. American Journal of Occupational Therapy, 65(1), 76-85. https://doi.org/10.5014/ajot.2011.09205

Preis, J., & McKenna, M. (2014). The effects of sensory integration therapy on verbal expression and engagement in children with autism. International Journal of Therapy and Rehabilitation, 21,476-486. https://doi.org/10.12968/ijtr.2014.21.10.476

Schaaf, R. C., Benevides, T., Mailloux, Z., Faller, P., Hunt, J., van Hooydonk, E., Freeman, R., Leiby, B., Sendecki, J., & Kelly, D. (2014). An intervention for sensory difficulties in children with autism: A randomized trial. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(7), 1493-1506. https://doi.org/10.1007/s10803-013-1983-8

 

 

Replik: Finland ser annorlunda på SI-terapi

Forskarna Öhrvall, Peny-Dahlstrand och Lidman är bekymrade över att sensorisk integration (SI) nu är på väg att implementeras inom offentlig vård i Sverige. I Finland implementerades SI inom offentlig vård för 30 år sedan. Detta var långt innan SI blev evidensbaserat för barn med autism (1). Under alla år har Finlands sensoriska integrationsförening (SITY) utbildat arbetsterapeuter och fysioterapeuter i SI-terapi och ordnat ”up-to-date”-utbildningar för att säkra hög kvalitet och kunskapsnivå hos SI-terapeuterna. I Finland finns nu drygt 260 arbetsterapeuter med registrerad SI-utbildning, Ayres Sensory Integration® (ASI), som ger rätt att utöva SI-terapi.

I Finland har man fortbildat arbetsterapeuter på yrkeshögskolenivå för arbete med barn. Dessa barnarbetsterapeuter kan delta i specialistutbildning inom SI-terapi. Efterfrågan på denna utbildning är stor då den erbjudit en förståelse för och ”verktyg” att behandla barnets svårigheter och handleda närstående. Utbildning i SI-terapi omfattar studier i neuroanatomi och -fysiologi, SI-teori, normerad bedömning och behandling. Den har sedan starten varit populär bland arbetsterapeuter. Kompetens i SI-terapi anses vara meriterande och är i vissa fall ett krav vid tillsättning av arbetsterapeuttjänster i Finland.

Barnhälsovården efterfrågar terapeuter med SI-utbildning. Barnhälsovården har tydlig målsättning att före skolstarten identifiera barn med neurologiska utvecklingsavvikelser som kan ge svårigheter i skolan (2). Avsikten är att trygga barnens skolfärdigheter i ett tidigt skede genom insatser av bland annat arbetsterapeuter med eller utan SI-kompetens (3). Arbetsterapeuterna undersöker, bedömer och behandlar barn som befunnits ha behov av det. Insatserna kan ske enskilt eller i grupp och även innefatta handledning till föräldrar och förskola/skola.

SI-terapeuter som arbetar på vårdcentraler, barnneurologiska och barnpsykiatriska avdelningar och i privat regi bekostas av vården eller FPA (motsvarar svenska Försäkringskassan) (4). Hur är det möjligt att samhället skulle bekosta SI-terapi om den inte gav resultat? Resultaten är mätbara: SI-terapi innefattar alltid en bedömning av behandlingsbehov medelst standardiserade test. Således har man bra verktyg för att mäta även behandlingsresultat. Barnens utveckling följs också av andra professioner inom remitterande instanser. I den finländska hälso- och sjukvården finns över 30 års klinisk erfarenhet av SI-terapi, efterfrågan är stor och terapeuterna rapporterar att föräldrarna är nöjda med behandlingen. (5)

Arbetsterapeututbildningen i Finland innehåller grundläggande teoretisk och praktisk kunskap i SI. Många som arbetar inom barnhälsovården skaffar sig ytterligare kompetens i SI genom att delta i SI-föreningens kurser. Kurser erbjuds i bedömningsmaterial baserade på SI-teori som även kan utgöra underlag för behandling av till exempel finmotorik.

Sensorisk integrationsteori och -terapi har blivit djupt rotade i det finländska samhället. SI-terapi är en erkänd behandlingsmetod för barn. Det finns SI-litteratur översatt till finska för föräldrar, skolpersonal och terapeuter. I Kuopio stad finns projekt där barnhälsovård, förskola och samhällsplanering samarbetar kring förebyggande åtgärder mot stillasittande livsstil hos små barn med tillämpning av SI-expertis.

Det skulle kanske löna sig att se barns skolfärdigheter i ljuset av förebyggande åtgärder i tidig ålder även i Sverige. Likaledes att utbilda och använda sig av SI-terapeuter medan arbetet med evidensbasering fortgår. 

Anna-Liisa Andersson, leg. arbetsterapeut (utbildad i Finland), SI-terapeut ASI®, vårdlärare

 

Källor:

  1. Hume, K., Steinbrenner, J.R., Odom, S.L., et al. (2021). Evidence-based practices for chil-dren, youth and young adults with autism: Third generation review. Journal of Autism and de-velopmental disorders. https://doi.org/10.1007/s10803-020-04844-2
  2. Leikki-ikäisen neurologinen kehitys (Lene) - THL
  3. Muntlig information av SI-utbildningens ansvariga lärare Helena Tigerstedt THM, barnarbetsterapeut
  4. Muntlig information av Sara Schogster, barnarbetserapeut
  5. Muntlig information av Päivi Danner MA, barnarbetsterapeut
  6. Pienet lapset liikkeelle KUOPION KAUPUNKI. Vapaa-ajankeskuksen, Päivähoidon ja Avohoidon yhteistyösuunnitelma 26.9. 2007. https://www.kuopio.fi/documents/7369547/7805205/Pienet_lapset_liikkeelle.pdf/21ee4a32-ada5-4479-8aea-1b972594c532

 

 

Slutreplik: Arbetsterapeuter är mer än en-metods-terapeuter

Vår debattartikel syftade till att belysa vikten av evidens i vårt professionella arbete på ett generellt plan. Vi välkomnar debatten som följde.

Replikförfattarna menar att Ayres Sensory Integration (ASI) är evidensbaserad. Evidens gäller för en specifik diagnos och för ett visst utfall och det går inte att säga att ASI är evidensbaserad ur ett generellt perspektiv. För ASI så finns det en viss evidens för barn med autism, men det finns också interventioner som har betydligt starkare evidens, det är viktigt att beakta när samhällets resurser tas i anspråk (1-2).

Det finns flera aktivitetsbaserade och personcentrerade metoder för barn med funktionsnedsättning som har studerats i svensk habiliteringskontext såsom: Målfokuserad träning (3-4) och Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance (CO-OP) (5). Även internationella studier visar god evidens för nämnda metoder för att nå egnasatta delaktighetsmål, för barn med autism, CP och DCD (2,6).

Vi uppfattar att vi, i förhållande till replikförfattarna, har olika syn på begreppet top-down. Enligt Fisher & Marterella (7) så startar det i personens självupplevda vardagsproblem och följs sedan av utförandeanalys. Funktionsbedömning, motorisk eller sensorisk, bör endast göras om det upplevda vardagsproblemet inte förklaras av utförandeanalysen. Det är viktigt att vi som arbetsterapeuter utgår från ett äkta top-down perspektiv där den utredande fasen kring aktivitetsproblematiken är förutsättningslös och följs av interventioner ur en bred repertoar med utgångspunkt i professionell bedömning och analys, personens behov, evidens för frågeställning, och hälsoekonomi. Det är riskabelt för patientsäkerheten om vi börjar se oss som en-metods-terapeuter och låter all bedömning utgå från ett förklaringsperspektiv där interventionen är bestämd.

Debatten visar på en mängd interventioner inom arbetsterapi. Avslutningsvis vill vi fortsatt betona vikten av arbetsterapeuters vetenskapliga resonemang kring evidens och implementering.

Marie Peny Dahlstrand, docent, leg. arbetsterapeut, specialist i habilitering och handikappomsorg
Git Lidman, universitetslektor, med.dr., leg. arbetsterapeut, specialist i habilitering och handikappomsorg
Ann-Marie Öhrvall, med.dr., leg. Arbetsterapeut

 

Referenser:

  1. Hume K, Steinbrenner JR, Odom SL, Morin KL, Nowell SW, Tomaszewski B, et al. Evidence-Based Practices for Children, Youth, and Young Adults with Autism: Third Generation Review. Journal of autism and developmental disorders. 2021;51(11):4013–32.
  2. Novak I, Honan I. Effectiveness of paediatric occupational therapy for children with disabilities: A systematic review. Australian occupational therapy journal. 2019;66(3):258–73.
  3. Löwing K, Bexelius A, Brogren Carlberg E. Activity focused and goal directed therapy for children with cerebral palsy - Do goals make a difference? Disability and rehabilitation. 2009;31(22):1808–16.
  4. Vroland‐Nordstrand K, Eliasson A, Jacobsson H, Johansson U, Krumlinde‐Sundholm L. Can children identify and achieve goals for intervention? A randomized trial comparing two goal‐setting approaches. Developmental medicine and child neurology. 2016;58(6):589–96.
  5. Peny-Dahlstrand M, Hofgren C, Lindquist B, Bergqvist L, Himmelmann K, Opheim A, et al. The Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) Approach is superior to ordinary treatment for achievement of goals and transfer effects in children with cerebral palsy and spina bifida - a randomized controlled trial. Disability and rehabilitation. 2022;1–10.
  6. Gimeno H, Jackman M, Novak I. Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) Intervention for People with Cerebral Palsy: A Systematic Review with Meta-Analysis. Journal of Pediatrics, Perinatology and Child Health 5 (2021): 177-193
  7. Fisher AG., Marterella A. Powerful Practice. A Model for Authentic Occupational Therapy. Fort Collins; C Fort Collins, Co: Center for Innovative OT solutions Inc. 2019.