Text: Anki Wenster Foto: André de Loisted
Tore Svensson drar upp byxbenet och tittar frågande på arbetsterapeuten Sofia Raccuia och fysioterapeuten Jessica Hansen från Mobilt sjukhusteam Malmö (MST).
– Är underbenen godkända? Stödstrumporna klarar jag utan hjälpmedel och Vera hjälper mig att ta av dem på kvällen.
Tore fyller snart 93 år och i dag sitter han stadigt på köksdynan i enplanshuset i östra Malmö. Men för drygt en vecka kom han in på remiss till akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus på grund av försämrad hjärtsvikt. Han var pustig, hade svullna ben och svårt att gå.
Tore ville helst inte stanna kvar på sjukhuset men blev inlagd över natten och träffade dagen efter Mobilt sjukhusteam med läkare, sjuksköterska samt Sofia och Jessica. De gjorde en bedömning och han erbjöds att få fortsatt hjärtsviktsbehandling och rehabinsatser hemma. Där väntade Tores sambo Vera Skallberg, 91 år, som också var positiv till att Tore kom hem.
Konkret handlar det om att MST ersätter den inneliggande vården och patienten får samma insatser fast hemma. Arbetssättet ska frigöra vårdplatser och vara kostnadseffektivt och så är det, men vinsterna handlar om patientperspektivet framhåller både Jessica och Sofia. Möten i hemmet blir mer jämlika, patienten mer delaktig och framför allt aktiv.
”Termerna ’personcentrerad’ och ’nära vård’, beskriver den här verksamheten väl.”
– En stor fördel är kontinuiteten. Vi i rehab gör bedömningen i slutenvården och även bedömning och åtgärd i hemmet. Termerna ”personcentrerad” och ”nära vård”, beskriver den här verksamheten väl, säger Sofia.
Mobilt sjukhusteam utgår från Skånes universitetssjukhus. Det var här planeringen för Tore påbörjades. Knoppar sticker upp ur Malmökartan på väggen i teamets kontor på internmedicin avdelning 2 och markerar personer som just nu är inskrivna i MST, spridda över hela Malmö. När projektet startade var de först i landet med att erbjuda akutvård i den här formen.
Övergången från sjukhuset till hemmet ska vara trygg och är ett frivilligt erbjudande till patienten. Det bygger på noggrann information och en samlad bedömning av teamet, som jobbar nära varandra. De gör ofta både gemensamma bedömningar och hembesök för att få en helhetsbild.
Flödet styrs via koordinatorn, en roll som sjuksköterskorna i teamet turas om med. Sofia och Jessica och övriga teamet kontaktas om det finns en patient som kan vara aktuell för behandling i hemmet. Ofta handlar det om en skör äldre person från internmedicin eller infektionsavdelningen.
Sofia och Jessica gör alltid aktivitetsanamnes och aktivitets- och funktionsbedömning, men stämmer också av med ordinarie rehabpersonal på avdelningen.
Grundkraven är att personen ska bo i egen bostad, vara medicinskt stabil och inte behöva mer än tre besök av teamet per dag. Intravenös antibiotikabehandling är den vanligaste medicinska insatsen och även det som just nu begränsar hur många personer som kan vara inskrivna samtidigt i MST i förhållande till bemanningen. På sikt är planen att verksamheten ska ersätta en vårdavdelning med 21 platser och kunna ha hand om lika många patienter.
Läsplattan på skrivbordet plingar till. Parametrar som temp, vikt och blodtryck registreras digitalt av en patient som är hemma, och kan följas direkt av teamet. När projektet startade var kriteriet att patienten själv skulle klara av att göra kontroller och rapportera sina värden på en läsplatta. Nu bedöms det från fall till fall, behövs stöd så får hen det. Plattan används också för chatt och videosamtal med patienten, och som sambandscentral där alla i teamet registrerar sina personliga scheman.
Sofia och Jessica jobbar halvtid måndag till fredag i MST. Läkare och sjuksköterskor roterar enligt schema och är i tjänst fram till 22.00 och även helger.
Jessica lyfter upp rehabs ljusgröna hygienväska och kollar av innehållet: munskydd, engångshandskar, handsprit och pocketmask. Än så länge har de inte behövt göra hjärt- och lungräddande insatser, men det var många tankar som dök upp i början. Har vi allting med oss? Vad gör vi om något händer?
Sofia är specialistarbetsterapeut och Jessica läser sin magister i fysioterapi på distans och har som mål att bli specialist inom området äldres hälsa. De har jobbat tillsammans i drygt 16 år, kompletterar varandra och känner varandra utan och innan. Och med sin samlade kompetens inom internmedicin är de trygga i sina roller oavsett om de träffar patienter på akutmottagningen, en vårdavdelning eller i hemmet.
– Erfarenheten av att möta multisjuka äldre gör att vi i vårt medicinska kunnande är väldigt breda. Det handlar inte bara om att ta hänsyn till exempelvis en försämrad hjärtsvikt, personen kanske även har parkinson i botten, diabetes och nedsatt känsel i fötterna och är inte helt kognitivt med, sammanfattar Jessica och fortsätter:
– Det som är spännande är att vi nu jobbar mer sjukhusövergripande. Det innebär alltifrån komplicerade infektionspatienter till lung- och kardiologipatienter.
Ibland innebär det att bromsa när de känner att det behövs andra insatser än vad de kan erbjuda. Det är de som har ansvaret när patienten kommer hem och det måste vara patientsäkert. Men också gasa på och lita på bedömningen: ”det här kommer att gå bra”.
Att ”släppa patienten” och lämna över ansvaret kan vara en process för avdelningspersonalen. Det tar sin tid och kräver information och återigen information. Det är något som hela teamet jobbat mycket med sedan projektstarten.
När patienten lämnar sjukhuset ska även Samverkan vid utskrivning (SVU) vara avslutad och ansvarsfördelningen klar. De har olika journalsystem för dokumentation i sluten- och öppenvården och överrapporteringen måste göras per telefon till kommunkollegorna när patienten skrivs ut från MST.
”Information … om vad arbets- och fysioterapeut kan göra och inte kan göra, och ska göra.”
De har också mött utmaningar under året som gått. Utmaningar som bland annat handlat om information till patienter och övrig vårdpersonal om vad arbets- och fysioterapeut kan göra och inte kan göra, och ska göra.
De svarar båda nej, utan att tveka, på frågan om det är svårt att avsluta rehabiliteringen. Gränsdragningen mellan kommunen och specialistsjukvården är tydlig. För deras del handlar det om samma insatser som på avdelningen och det innebär oftast ett eller två hembesök. Som uppföljningen hos Tore.
I enplansvillan löper livet på för Tore och Vera. I det inglasade uterummet blommar pelargonerna i oktobervärmen. Samtalet pendlar – och avbryts av många skratt – mellan att handla om när Tore och Vera träffades för snart 20 år sedan på en pensionärsdans, till eftermiddagens inköpsplaner.
Jessica och Sofia checkar också av hur de nya hjälpmedlen funkar.
Sedan projektstarten har de haft ett litet sortiment av hjälpmedel på sjukhuset för korttidslån för att inte utskrivningar ska fördröjas. Men sedan i våras finns en överenskommelse med kommunen när det gäller hjälpmedelsförskrivning för långvariga behov, vilket har underlättat deras arbete betydligt.
”Nu kan vi prova ut, ordinera och installera hjälpmedel direkt på plats.”
– Förtroendeförskrivningen fungerar fantastiskt bra och vi hade stor hjälp av kommunens Mar att få igenom det. Vi är ofta patientens första rehabkontakt och ett nytillkommet hjälpmedelsbehov kan vara en tröskel för vissa att acceptera. Nu kan vi prova ut, ordinera och installera hjälpmedel direkt på plats vilket vi upplever förenklar och avdramatiserar processen, säger Sofia.
Hon tittar på Tore.
– Och faktiskt också se att det vi tänkte och har pratat om på sjukhuset funkar hemma.
Han tränar på att ”sitta in” sin förhöjningsdyna. Reser sig upp och sätter sig ner igen på köksstolen, med stöd av köksbordet. Badkaret, där han föll för ett år sedan, behöver han inte använda nu – en duschstol är installerad i duschutrymmet bredvid. Här står också toalettförhöjningen som han efter lite funderande tycker funkar rätt bra. Likaså är det Tores och Veras val att låta de många och vackra mattorna ligga kvar på golven.
De klarar sig själva och hjälp från hemtjänsten var inte aktuellt, men de har fått kontaktuppgifter till biståndshandläggaren om de bestämmer sig för att ansöka om trygghetslarm.
Efter 50 år som snickare krånglar benen ibland säger Tore. Men ute i grovköket vid dörren står Gemino, en lättviktsrollator för utomhusbruk, som ska premiärtestas till helgen och Jessica visar honom hur den enkelt kan fällas ihop.
Tryggheten har haft stor betydelse både för honom och Vera och de är tacksamma för att det fanns möjlighet att få samma behandling och uppföljning som på sjukhuset
– Vi är så nöjda med allt, säger Tore.
Vera inflikar:
– Vi har fyllt i ett formulär och ni har fått det högsta betyget.
På vägen tillbaka till sjukhuset reflekterar Sofia och Jessica över att de får det bästa av två arbetsvärldar.
– De säger välkommen hem till mig och så är man en del av deras vardagsbestyr, säger Jessica.
Bra stöd och förtroende från ledningen och utrymme att prova sig fram har betytt mycket. De har också tankar och funderingar på hur rehabverksamheten kan utvecklas och inkludera fler sköra äldre och nya patientkategorier. En punkt som också är viktig är samarbetet med kommunkollegor och hemtjänstpersonal om hur man kan mötas ”prestigelöst” med fokus på patientens behov oavsett organisatorisk tillhörighet.
Nu väntar pulsmöte och avstämning med teamet. Det kan ha dykt upp nya patienter som ska bedömas.