”Avfärda inte patienternas minskade lidande”
I Aftonbladet 10 december 2020 och tidskriften Arbetsterapeuten 6/2020 avfärdar MTP-rådets ordförande Jan Liliemark subvention av tyngdtäcken på grund av brist på ”objektiva belägg” för deras effekt och hänvisar till stora kostnader för det hjälpmedel som förskrivits av arbetsterapeuter inom vården.
Är indragningen av subventionen befogad? Förra året presenterade vår forskargrupp en kontrollerad studie som visade att tunga kedjetäcken ger bättre sömn och gör patienterna piggare, gladare, lugnare och mer aktiva under dagen jämfört med att använda ett lättare kedjetäcke (1). Det var på förväg bestämt att resultaten skulle utvärderas i första hand med den mest vetenskapligt etablerade skattningsskalan för sömn (ISI) (primärt utfallsmått) och dessutom med andra vanliga skalor för att utvärdera interventioner inom psykiatrin samt rörelsemätning (sekundära utfallsmått). Det var också på grundval av att patienterna hade problem med sömnen och skattade högt på ISI som de inkluderades i studien, varför utvärdering med ISI är den vetenskapligt sett korrekta metoden att utvärdera interventionen. Studien har granskats av och publicerats i en ansedd vetenskaplig tidskrift. Den har rönt stor uppmärksamhet internationellt och bland annat omskrivits i New York Times.
Liliemark ställer höga krav på ”objektiva belägg” på tyngdtäcken. Men inom många medicinska fält måste vi utvärdera patienters lidande, som är subjektivt. Det gäller till exempel utvärderingar av behandlingar för smärta, depression, ångest och utmattning, som inte brukar avfärdas enbart på grund att man använder skattning av lidande som utfallsmått.
Hur var det då med objektiva tecken i vår studie? Trots att studien inte var utformad för att optimera utfallet på rörelsemätningen, kunde vi objektivt visa att de som använde tyngdtäcke var mer aktiva under längre tid på dagarna än de som använde det lättare täcket, helt i enlighet med vad patienterna själva uppgav. De som angav att de sov bättre hade också en objektivt mätt bättre sömn under natten än de som angav oförändrad sömn, vilket visar att skattningen av sömn med ISI speglar en objektivt sett bättre sömn.
Genom att slå ihop kostnaderna under tio år får Liliemark det att se ut som om kostnaden för täcken skulle vara astronomisk. Men sätter man det i jämförelse med andra interventioner är den billig. 2019 lade Region Stockholm ut 8,7 miljarder kronor på mediciner. Alternativet till tyngdtäcken för många av dessa patienter är läkemedel med risk för biverkningar, som ofta har beroendepotential och för vilka långtidsanvändning inte är tillrådligt. Här har vi en ofarlig intervention till en relativt sett låg engångskostnad som kan ha effekt i många år utan behov av återkommande läkarbesök och recept. Och med en begynnande evidens. Utprovning av arbetsterapeut borgar för att lämplig typ av och tyngd hos täcket används. Det säkerställer också att bara patienter som har nytta av täcket får det samt att patienterna inte själva måste köpa och testa olika täcken för att ta reda på om de har effekt. MTP-rådet bör nog tänka över den indragna subventionen en gång till.
Mats Adler,
Överläkare och medicine doktor, Psykiatri Sydväst, Huddinge sjukhus
-
Ekholm B, Spulber S & Adler M. A randomized controlled study of weighted chain blankets for insomnia in psychiatric disorders. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine 2020; 16(9): 1567-1577.
-----------------------------------------------
Replik: ”Patienterna blir förlorarna när evidensen brister”
Som svar på Mats Adlers inlägg i debatten om tyngdtäcken vill vi börja med att tydliggöra att vi inte betvivlar att individer kan må bra efter användning av tyngdtäcken. Det handlar snarare om att vara försiktig med skattepengar när evidensläget är osäkert. De studier som vi granskat inför MTP-rådets avrådan att skattesubventionera tyngdtäcken håller enligt vår sammantagna bedömning tyvärr inte måttet för god vetenskaplig evidens. Även den studie (1) Mats Adler är medförfattare till har ingått i vår granskning.
Vi vet alla att vårdens resurser är begränsade och att ständiga prioriteringar måste göras. När MTP-rådet anmodades att utreda tyngdtäcken var det för att regionerna själva ifrågasatte användningen. Region Stockholm stoppade till exempel subventioneringen redan innan MTP-rådet kom med sin rekommendation. Vårdens resurser måste i första hand gå till sådant som medför verklig patientnytta. Annars blir patienterna förlorarna. Så här har vi resonerat:
Vår rekommendation baseras delvis på den vetenskapliga litteratur som finns tillgänglig. Lika viktigt är överväganden om ifall det är rimligt, medicinskt och kostnadsmässigt, att hantera tyngdtäcke inom ramen för egenvård. Ett förfarande som inte alls hindrar arbetsterapeuter från att informera, rekommendera och hjälpa patienter i valet mellan olika behandlingsalternativ. I vår rekommendation har vi också vägt in de årliga kostnader som en utbredd användning av en svagt dokumenterad intervention innebär och ställt det i relation till annan möjlig användning av resursen med bättre visad patientnytta.
I en bedömning måste man sätta högre tilltro till utfall som patienten inte kan påverka (objektiva) än sådana som är påverkbara (subjektiva), oavsett om en forskargrupp valt ett specifikt subjektivt utfall som primärt. Ett objektivt, men indirekt sätt att utvärdera sömn är användning av rörelsedetektorer, så kallad Actigrafi. Actigrafi har visat sig vara användbart i andra studier av interventioner mot sömnbesvär, studier som också gått att blinda (2). Skillnaden i utfallsmåttens tillförlitlighet är av särskilt stor betydelse om interventionen inte kunnat blindas. Författarna (1) hävdar att man lyckats med detta men presenterar samtidigt inget underlag för det. Andra undersökare av tyngdtäcken anser dessutom att det inte går att blinda användning av tyngdtäcke (3).
I studien (1), och debattartikeln, beskriver författarna att de patienter som subjektivt upplevde bättre sömn av tyngdtäcken också hade bättre sömn objektivt (mindre uppvaknanden). I studien visas dock att sömnen inte var bättre, i form av färre uppvaknanden (eller total sömntid), i gruppen som använde tyngdtäcke än i kontrollgruppen. Således kan man av detta inte dra slutsatsen att tyngdtäcke är en effektiv intervention. I den andra randomiserade studien vi (och andra) funnit som granskar effekten av tyngdtäcke (3) såg man också samma mönster av stor nöjdhet hos patienter och anhöriga men ingen effekt vid objektiv (artigrafi) sömnmätning.
Det stämmer att det finns en rad tillstånd, framför allt inom psykiatri, där man vid testning av olika interventioner (som är svåra eller inte går att blinda) endast kan verifiera effekten med subjektiva utfall i form av olika validerade frågeformulär. Det är en situation och en osäkerhet som vi då kan tvingas acceptera på grund av tillståndens natur. När det gäller sömnstörningar har vi emellertid objektiva metoder, indirekta (artigrafi) eller direkta (polysomnografi), för att verifiera effekten av en intervention. Att då nöja sig med enbart utfall baserade på subjektiva mätverktyg är otillräckligt och därför inte acceptabelt.
Vi avser att följa forskningsområdet och ser med intresse fram mot resultat från pågående studier och kommer att överväga modifiering av denna (liksom andra) rekommendation om den vetenskapliga evidensen föranleder det.
Jan Liliemark
Ordförande MTP-rådet, SKR, adjungerad professor i utvärdering och hälsoekonomi vid Linköpings universitet
Ulrica Fjärstedt
Vice ordförande MTP-rådet, Medicinteknisk chef Region Uppsala
Erik Gustavsson
Universitetslektor vid Centrum för Tillämpad Etik, Linköpings universitet
Andreas Hager
Jurist, rådgivare patientmedverkan
Maria Kinderås
Hälsoekonom, Region Stockholm
Claes Lennmarken
Docent, Linköpings universitet
Anette Lövefors Daun
Leg. sjukhusfysiker, verksamhetschef Medicinsk Fysik och Teknik, Västra Götalandsregionen
Ulf Malmqvist
Docent, Lunds universitet
Sofia Medin
Koordinator, medicinteknik, SKR
Kristina Tedroff
Överläkare, docent, specialist i barn och ungdomsneurologi och habilitering, medicinsk rådgivare Region Stockholm
Sven Göran Öhlén
Verksamhetschef, medicinteknik Region Västernorrland
- Ekholm, B., S. Spulber, and M. Adler. 2020. 'A randomized controlled study of weighted chain blankets for insomnia in psychiatric disorders', J Clin Sleep Med, 16: 1567-77.
- Abdelgadir IS, Gordon MA, Akobeng AK. Melatonin for the management of sleep problems in children with neurodevelopmental disorders: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2018;103:1155–1162.
- Gringras, P., D. Green, B. Wright, C. Rush, M. Sparrowhawk, K. Pratt, V. Allgar, N. Hooke, D. Moore, Z. Zaiwalla, and L. Wiggs. 2014. 'Weighted Blankets and Sleep in Autistic Children-A Randomized Controlled Trial', Pediatrics, 134: 298-306.
-----------------------------------------------
Slutreplik: ”Knappast ’best practice’ att bortse från subjektivt förbättrad sömn”
Forskning visar att subjektiv mätning av sömnkvalitet ofta inte samvarierar med objektiv mätning utan att de speglar olika aspekter av sömn.(1,2) Detta formuleras i en studie av sömn hos äldre som ”… because subjective vs. objective measures appear to target very different aspects of sleep quality—each providing valuable insight—we recommend best practice would be include both subjective and objective measures when examining sleep …”.(3) Det är därför knappast förenligt med ”best practice” att, som MTP-rådet gör, helt bortse från patienternas subjektivt förbättrade sömn, mående och rapporterade ökade aktivitet dagtid av det tyngre kedjetäcket jämfört med det lättare.
Det är också mycket egendomligt att rådet påstår att vi skulle ”nöja” oss med enbart utfall baserade på subjektiva mätverktyg, när vi i studien redovisar flera objektiva aktigrafifynd, varav vissa stöder effekten av det tunga kedjetäcket. Till exempel förtiger rådet de objektiva data som visar att de som använde ett tungt kedjetäcke var mer aktiva under dagen än de som använde ett lätt kedjetäcke.(4)
Det är svårt att tolka vad MTP-rådet menar med ”god vetenskaplig evidens”. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) använder en gradering i fyra steg: starkt, måttligt starkt, begränsat och otillräckligt vetenskapligt underlag. Vi kan enas om att det behövs mer forskning på området och att en studie inte räcker för en stark evidensgradering. Men MTP-rådet ger på flera punkter än vad vi kunnat ta upp här en missvisande bild av vår studie och väljer helt enkelt bort sådana fynd som talar emot ett beslut som redan fattats med ekonomisk, inte vetenskaplig, motivering. Det är också synd att kritiken framförts via massmedia (MTP-rådets ordförande inledde kritiken mot forskningen via TT i bl.a. Aftonbladet) och inte i ett vetenskapligt sammanhang där missförstånd kunde ha retts ut.
Mats Adler
Medicine doktor, överläkare i psykiatri.
Stefan Spulber
Medicine doktor, Karolinska Institutet
- Krystal AD, Edinger JD. Measuring sleep quality. Sleep medicine 2008; 9 Suppl 1: S10-7.
- Lemola S, Ledermann T, Friedman EM. Variability of sleep duration is related to subjective sleep quality and subjective well-being: an actigraphy study. PloS one 2013; 8(8): e71292.
- Landry GJ, Best JR, Liu-Ambrose T. Measuring sleep quality in older adults: a comparison using subjective and objective methods. Frontiers in aging neuroscience 2015; 7: 166.
- Ekholm B, Spulber S, Adler M. A randomized controlled study of weighted chain blankets for insomnia in psychiatric disorders. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine 2020; 16(9): 1567-77.